Ek-1

Son güncelleme:18-01-2008

EK-1/A 

 

YURT DIŞI TEDAVİSİ İÇİN

HASTA İZLEME ÇİZELGESİ

 

 

1

SİGORTALININ KURUMU

 

2

ADI SOYADI

 

3

HASTANIN ADI SOYADI

 

4

YAKINLIĞI

 

5

HASTALIĞIN TÜRÜ

 

6

YURTDIŞINA
GİDİŞ TARİHİ

 

DÖNÜŞ TARİHİ

 

7

a) TEDAVİ GİDERİ

 

8

b) HARCIRAH

HASTA

 

REFAKATÇI

 

9

TOPLAM ÖDEME TUTARI

 

 

EK-1/B

 

SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNCA YURTDIŞINA TEDAVİYE GÖNDERİLECEKLERE İLİŞKİN SAĞLIK KURULU RAPORU

 

Raporu Düzenleyen Kurum:                                                                                                 

                                                                                                                                            

 

 

    Fotoğraf

 


Rapor Tarihi:......../......./............        Rapor No:........................

 

Sigortalının Adı Soyadı : .............................................              T.C.Kimlik No.....................................

Hastanın Adı Soyadı      : ...............................................          T.C.Kimlik No.....................................

Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :..........................................................................................

Dosya No                                                                  : .................................................          Protokol No                                    :............................

Ana Bilim Dalı/Bilim Dalı/Klinik: .......................................................................................................

Klinik Bulgular:........................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Röntgen ve Laboratuvar Bulguları:.........................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

..................................................................................................................................................................

Tanı                    :

Önerilen Tedavi   :

Önerilen Tedavinin

Türkiye’de Yapılamama Gerekçeleri:

 

Karar*                :

Gideceği Ülke     :                                            Şehir:                    

Sağlık Kurumu    :

 

Sağlık Kurulu Üyeleri

 

 

 

 

 

Başhekim

 

İMZA

MÜHÜR

 

*Bu bölümde tedavi süresi ve tedavi sırasında hastaya refakat gerekli olup olmadığı açıkça belirtilecektir.

                                                                                                                                                                EK-1/C

 

YURTDIŞINDA DOKU VE ORGAN NAKLİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU VERMEYE YETKİLİ RESMİ SAĞLIK KURUMLARI LİSTESİ

 

İLİ

MERKEZ

YAPILAN NAKİL TÜRÜ

ADANA

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

ANTALYA

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

ANKARA

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Karaciğer, böbrek

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kemik iliği

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek

Ankara Etlik İhtisas Hastanesi

Böbrek

BURSA

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Böbrek

DENİZLİ

Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi

Böbrek

ERZURUM

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi

Böbrek

ESKİŞEHİR

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Karaciğer, böbrek, kemik iliği

İSTANBUL

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi

Karaciğer, böbrek, kemik iliği

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Böbrek, kemik iliği

Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Böbrek

Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kalp, Akciğer

Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Böbrek

 

İZMİR

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği

Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Kemik iliği, böbrek

İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Böbrek

KAYSERİ

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Böbrek, karaciğer, kemik iliği

KONYA

Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Böbrek

MERSİN

Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Karaciğer, böbrek

MALATYA

İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Karaciğer

SAMSUN

On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Böbrek

TRABZON

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi

Kemik iliği

 

                                                                                                          EK-1/Ç

 

KEMİK İLİĞİ DOKU BİLGİ BANKALARI LİSTESİ

 

 

1-     İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doku Bilgi Bankası

2-     Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Bilgi Bankası

                                                                                                                                 (EK-1/E)

                                  KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU

 

...................................... HASTANESİ KAN MERKEZİ

KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU

 

              HASTANIN  : 

Protokol no:                                                                              İstem Tarihi ve Saati: 

                Adı Soyadı:                                                                             Dr Adı Soyadı          İmza

                Kurumu:                                                                             ..................              ....................            

              Yaş- Cinsiyet:                                                                      

                Klinik:                                                                  

                Telefon:                                                                              

                Teşhis:                                                                                        Hastanın KAN GRUBU:     

                Son 3 ayda gebelik veya transfüzyon öyküsü:

                Daha önce transfüzyon öyküsü                     :

                Antikor tanımlanmış ise tipi ve tarihi            :

Kan istem gerekçesi:                                          Ameliyat             Exchange     Hemoglobin        yükseltme

                                                                             Diğer ( açıklama )        

Kanın planlanan kullanım tarihi :

 

HASTA VE DONOR İÇİN İSTENEN TETKİKLER:

Kan Grubu  ( ABO ve Rh ) :                                   Donor hazırlama testleri

              Cross-match                                                                   HBsAg                                                                             Rh Alt Grubu                                                                  Anti-HCV                                                                                   

                Antikor Tarama                                                         Anti-HIV 1/2                                           

              Antikor Tanımlama                                                   VDRL

                Direkt Coomb’s (polivalan)                                        Hemogram

Direkt Coomb’s (monovalan)

         İndirekt Coomb’s

         Soğuk Aglutinin

         Rh Antikor Titresi

         Anti-A, Anti-B Titresi

Diğer Eritrosit Antijenleri              

 

İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ:

                Tam Kan                                  …………Ünite          * Endikasyon  : ............................

                Eritrosit Süspansiyonu         …….…...Ünite........       Işınlama                       Lökosit Filtrasyonu

                Yıkanmış Eritrosit Süsp.        …….…...Ünite........       Işınlama    

                Random Trombosit Süsp.     ………....Ünite........       Işınlama                       Lökosit Filtrasyonu

                Kriyopresipitat                       ...........….Ünite

                Taze Donmuş Plazma            ............…Ünite

Diğer (belirtiniz)

 

              İSTENEN AFEREZ İŞLEMİ VE AFEREZ ÜRÜNÜ:

             Trombosit Süsp.                    …………Ünite ........... Işınlama                          Lökosit Filtrasyonu            

             Eritrosit Süsp.                         ….….......Ünite ........... Işınlama    

               Granülosit Süspansiyonu     ....….…...Ünite ..........    Işınlama        

               Plazma Exchange İşlemi

               Lökoferez İşlemi

Hastabaşı Hemaferez  İşlem Farkı

 

VERİLEN KAN BİLEŞENLERİNİN:

Kan Grubu          :

              Ünite Numaraları:

 

Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır.


 

 

…………………………… HASTANESİ KAN MERKEZİ

                   ACİL KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU

 

HASTANIN:

 

Protokol No  :                                                         Kan Grubu :

                 Adı Soyadı    :                                                    

                Kurumu         :        

                Yaş-Cinsiyet :                                            

                Klinik            :                                                          İstem Tarihi ve Saati:                                         

                Telefon         :                                                                              

           

                Teşhis           :

Acil Kan İstem Gerekçesi:         

 

                              

İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ

 

                   Kan Grubu:

                   Tam Kan: …………......Ünite                                            *Endikasyon:...................

                   Eritrosit Süsp:……...... Ünite

                   Diğer (belirtiniz):

 

 

HASTANIN ACİL TRANSFÜZYON İHTİYACI OLDUĞU İÇİN VERİLECEK KANIN;

 

        Cross-match yapılmadan,

        Acil cross-match yapılarak,

        HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, VDRL testleri tamamlanmadan,

        HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, VDRL testleri hızlı tanı kitleri ile yapılarak,

 

HER TÜRLÜ TIBBİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU ALARAK TRANSFÜZYON İÇİN HAZIRLANMASINI İSTİYORUM.

 

Dr. Adı Soyadı: 

(El yazısı ile)                                                        İmza...........................              

 

 

 

 

VERİLEN KAN BİLEŞENİNİN :

 

Kan Grubu          :

Ünite Numaraları:

 

Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır.

 

 

 

EK-1/F

DOKU TİPLEME LABORATUVARLARI LİSTESİ

01

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Adana

02

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-Hematoloji

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-İmmunoloji

03

Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara

04

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara

05

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara- İmmunoloji

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara- Nefroloji

06

Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

07

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Antalya

08

Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Bursa

09

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Eskişehir

10

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul

11

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul

12

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul

13

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir

14

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir

15

Tepecik Eğitim Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir

16

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Kayseri

17

On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Samsun

18

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Trabzon

19

Özel İstanbul Memorial Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul

20

Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Erzurum

21

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara

22

Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul

 

EK-1/G

KEMİK İLİĞİ NAKLİ MERKEZLERİ LİSTESİ

 

01

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana

Pediatrik

02

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

Hematoloji

03

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

Pediatrik

04

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara

Hematoloji

05

Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Ankara

Onkoloji

06

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

Hematoloji

07

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

Pediatrik

08

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

Onkoloji

09

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya

Hematoloji

10

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya

Pediatrik

11

Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir

Hematoloji

12

İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul

Hematoloji

13

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul

Hematoloji

14

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul

Pediatrik

15

Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul

Hematoloji

16

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir

Hematoloji

17

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir

Hematoloji

18

Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir

Pediatrik

19

Tepecik Eğitim Hastanesi, İzmir

Pediatrik

20

Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri

Hematoloji

21

Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon

Hematoloji

22

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara

Hematoloji

23

Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, İstanbul

Onkoloji

24

Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Adana

Onkoloji

25

Özel Bayındır Hastanesi, Ankara

Hematoloji

26

Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir

Pediatrik

27

Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Hastanesi, Ankara

Onkoloji

 


Ecz. Mustafa Nuri ŞENER


Son eklenenler

Yazilarin tüm hakki Eczacinin Sesi e-gazeteye aittir. Imzali yazilar, yazarlarinin görüs ve sorumlulugu altindadir. Eczacinin Sesi e-gazetenin adi kaynak gösterilmeksizin alinti yapilamaz.


Ana Sayfanız Yapın | Ana Sayfa

Haberler | Yazarlar | Özgür Köşe | Alkol Hesap | İlaç Rehberi | Reklam | Üye Girişi |
Kamu Kurum | Yasal-Mali | Dosya | Kültür-Sanat | Çepeçevre | Söyleşi | Üye Girişi | İlanlar | Duyurular | Dünyada Eczacılık | Arama
TEB | Eczacı Odaları | TEİS | Eczacı Kooperatifleri | Sağlık Bakanlığı | TİTCK | SGK | Reçete Giriş | Gazeteler | TV'ler | İletişim