Fatura Bedellerinin Ödenmesi.

Son güncelleme:05-08-2008

T.C.

SOSYAL GÜVENLİK KURUMU

Strateji Geliştirme Başkanlığı

_________________________________________________________________________

 

Sayı : B.13.2.SGK.01.SGB/255 01/08/2008

Konu : Fatura Bedellerinin Ödenmesi.

GENELGE

2007/46 Ek-2

Sağlık hizmeti sunan gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait döner

sermayeli işletmelerin hizmet bedeli olarak ödenmek üzere Kuruma (5502 sayılı Kanunla

devredilen kurumlar dahil) gönderdikleri veya kişi adına düzenledikleri fatura bedellerinin

ödenebilmesi amacıyla; fatura inceleme birimlerinin oluşumu, fatura ve eki belgelerin

incelenmesi, 08/03/2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi ile 5502 sayılı

Kanuna eklenen “Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı Ek Madde 1

gereği örnekleme yöntemiyle ödenecek tutarın tespitine ilişkin usul ve esaslar aşağıda

belirlenmiştir.

1. Tanımlar

Bu Genelgede geçen;

1.1. Kurum: Sosyal Güvenlik Kurumu ve 5502 sayılı Kanunla bu Kuruma devredilen

kurumları,

1.2. Kanun: 5510 sayılı Sosyal Sigortalar ve Genel Sağlık Sigortası Kanununu,

1.3. SUT: Kurum tarafından uygulanan Sosyal Güvenlik Kurumu Sağlık Uygulama

Tebliğini,

1.4. Sağlık Hizmeti Sunucusu: Sağlık hizmetini sunan ve/veya üreten; gerçek

kişiler ile kamu ve özel hukuk tüzel kişilerini ve bunların tüzel kişiliği

olmayan şubelerini,

1.5. Sağlık kurum ve kuruluşu: Gerçek veya tüzel kişiler ile kamu idarelerine ait

birinci, ikinci ve üçüncü basamak sağlık hizmeti sunucularını,

1.6. MEDULA: Sağlık hizmeti kullanım verisi toplamak ve bu verilere dayanarak

faturalama işlemini gerçekleştirmek amacıyla Kurum tarafından uygulanan ve

işletilen elektronik bilgi sistemini,

1.7. Fatura: Sağlık hizmeti sunucusu tarafından sunulan sağlık hizmeti

sonucunda, 213 sayılı Vergi Usul Kanunu hükümleri uyarınca düzenlenen

fatura, serbest meslek makbuzu, bilet, perakende satış fişi ile kamu

idarelerinin ilgili mevzuatına göre düzenledikleri belgeleri,

1.8. Fatura dönemi: Her ayın birinci ve son gününü kapsayan dönemi,

1.9. Fatura teslim tarihi: Sağlık hizmeti sunucularınca fatura dönemine ait

faturaların Kurum ünitelerine teslim edildiği fatura dönemini takip eden ayın

15 inci gününü,

1.10.Ünite: Sosyal güvenlik il müdürlükleri ile sosyal güvenlik merkezlerini,

ifade eder.

2. Fatura ve eki belgelerin düzenlenmesi, teslim edilmesi ve tasnifinin kontrolü

2.1. Fatura ve eki belgelerin düzenlenmesi:

Fatura ve eki belgeler SUT'ta, bu Genelgede ve/veya Kurumun yaptığı

sözleşmelerde/protokollerde belirtilen usul ve esaslara göre düzenlenir.

2.1.1. MEDULA sistemini kullanan sağlık kurum ve kuruluşlarınca

faturaların düzenlenmesi;

Sağlık kurum ve kuruluşları, her ayın başı ile son günü arasında verdikleri

sağlık hizmetlerine ilişkin olarak, hem kendi sistemleri üzerinden basılı olarak hem

de MEDULA sisteminden elektronik olarak; Kurum sağlık yardımlarından

yararlandırılan tüm kişiler için tek bir fatura düzenleyeceklerdir. Ancak;

a. Trafik kazası, iş kazası, meslek hastalıkları ve adli vaka durumlarında her

hasta için ayrı ayrı,

b. Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında

kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl

Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik

Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile

müracaat eden kişilere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere ve

MEDULA sisteminde gerekli düzenlemeler yapılıncaya kadar manuel,

c. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı

olmayanlardan;

Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı

olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü

doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilere ait faturalar her

hasta için ayrı ayrı olmak üzere (MEDULA sisteminde müstahaklık

sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar) manuel,

d. Kemik iliği, kök hücre nakilleri, ekstrakorporeal fotoferez tedavisi,

hiperbarik oksijen tedavileri, ağız protez tedavileri için ayrı ayrı,

e. T.C. Kimlik Numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla

birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını gösterir

belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere verilen

sağlık hizmetleri için ayrı ayrı,

f. MEDULA sisteminden kaynaklanan ve Kurumca kabul edilen nedenlerle

müstahaklık sorgulaması yapılmadan işlemleri yürütülen ve daha

sonrasında sağlık kurumunca yapılan sorgulama sonucu müstahak

olmadığı anlaşılan kişilere sunulan sağlık hizmetlerine ilişkin faturaların

ayrı ayrı,

düzenlenmesi gerekmektedir.

2.1.2. Eczane faturalarının düzenlenmesi;

Eczaneler tarafından, Kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan tüm kişiler

için, fatura dönemine ait reçeteler, fatura döneminin son günü tarihini taşıyacak

şekilde sonlandırılacak ve faturalandırılacaktır. Ancak fatura döneminin 1 ilâ 15 i

günleri arasında karşılanan kan ürünü ve hemofili reçeteleri takip eden 3 (üç) iş günü

içinde, 16 ilâ ay sonu arasında karşılanan reçeteler ise takip eden 3 (üç) iş günü

içinde olmak üzere ayda 2 (iki) kere faturalandırılır.

a. Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında

kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl

Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik

Sözleşmesine göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile

müracaat eden kişilerin reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı ayrı

olmak üzere manuel,

b. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı

olmayanlardan;

Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı

olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü

doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilerin reçetelerine ait

faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (Eczane provizyon

sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar)

manuel,

c. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçetelerine ait

faturalar her hasta için ayrı ayrı,

d. Yatan hasta reçeteleri, günübirlik tedavi reçeteleri ve uzman hekim

raporu ile temin edilen ilaç/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar ayrı ayrı,

e. Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçetelere ait faturalar ayrı

ayrı,

f. T.C. Kimlik Numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla

birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını gösterir

belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere ait

reçetelere ait faturalar her hasta için ayrı ayrı manuel,

g. Yukarıdaki grupların dışında kalan reçetelere ait faturalar ayrı,

olmak üzere üçer nüshalı (bir nüshası eczacı tarafından “Aslı Gibidir”

onaylı fotokopi olabilir) alt gruplar halinde düzenlenecektir.

Bu maddenin (a), (b), (c) ve (f) bendlerinde belirtilen reçeteler hariç olmak

üzere; içeriğinde en az bir raporlu ilaç, kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan

reçeteler, ilgisine göre (d) veya (e) bendlerinde belirtilen reçete grubuna dahil

edilerek faturalandırılacaktır.

2.1.3. Optik faturalarının düzenlenmesi;

Optisyenlik müesseseleri, hem kendi sistemleri üzerinden Kurum adına basılı

olarak (üçer nüshalı), hem de MEDULA-optik sisteminden elektronik olarak; Kurum

sağlık yardımlarından yararlandırılan kişilerin tümünü kapsayan tek bir fatura

düzenleyeceklerdir. Ancak;

a. Yabancı ülkelerle yapılan sosyal güvenlik sözleşmeleri kapsamında

kurum sağlık yardımlarından yararlandırılan ve Sosyal Güvenlik İl

Müdürlüklerince düzenlenmiş ve onaylanmış Sosyal Güvenlik

Sözleşmesine Göre Sağlık Yardım Belgesi (aslı veya fotokopisi) ile

müracaat eden kişilerin optik reçetelerine ait faturalar her hasta için ayrı

ayrı olmak üzere manuel,

b. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı

olmayanlardan;

Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı

olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü

doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilerin optik reçetelerine

ait faturalar her hasta için ayrı ayrı olmak üzere (MEDULA-optik

sisteminde müstahaklık sorgulamasının yapılması sağlanıncaya kadar)

manuel,

c. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka optik reçetelerine ait

faturalar her hasta için ayrı ayrı,

d. SUT’ta sağlık raporu ile temin edileceği belirtilen gözlük/ cam/ çerçeve/

kontakt lens reçetelerine ait faturalar diğer reçetelerden ayrı,

olmak üzere düzenlenecektir.

2.2. Fatura eki belgelerin tasnifi

2.2.1. Sağlık kurum ve kuruluşlarının fatura eki belgelerinin tasnifi

Fatura klasörleri;

Ayaktan tedaviler için branş bazında ayrılmış olarak,

Günübirlik tedaviler için branş bazında ayrılmış olarak,

Yatarak tedaviler için branş bazında ayrılmış olarak,

2.1.1. numaralı maddede ayrı fatura edileceği belirtilen işlemler

ayrılmış olarak

ayrı klasörlerde düzenlenmiş olmalıdır.

2.2.2.Eczane ve optisyenlik müesseselerinin fatura eki belgelerinin

tasnifi

2.1.2. ve 2.1.3. numaralı maddelerde ayrı fatura edileceği belirtilen reçeteler

ayrı ayrı tasnif edilmiş olmalıdır.

2.3.Fatura ve eki belgelerin teslimi:

Sağlık hizmeti sunucuları, fatura ve eki belgeleri Kurumun www.sgk.gov.tr

adresinde duyurulan ünitelere teslim edeceklerdir. Kargo veya iadeli taahhütlü veya

normal posta ile gönderilen belgeler, Kurum kayıtlarına intikal ettiği tarih esas

alınarak işlem görecektir.

Kurum ünitesindeki “evrak kayıt” servisinde, teslim edilmek üzere getirilen

faturaların usulüne uygun olarak tasnif edilip edilmediğine, klasör veya klasörlerdeki

fatura üst yazısında yer alan bilgilerin uygun olup olmadığına bakılır ve uygun

görülmeyenler iade edilir. Kargoyla iade edilen fatura ve ekleri ödemeli olarak

gönderilir. Uygun olduğu tespit edilen faturalar “evrak kayıt numarası” verilerek

teslim alınır.

2.3.1. Sağlık kurum ve kuruluşlarının fatura ve eki belgelerinin teslimi

Her ayın ilk 15 günü içerisinde teslim edilen “faturaların teslim tarihi” o

ayın 15. günü olarak kabul edilir. Zamanında teslim edilemeyen faturaların inceleme

ve ödeme süreci, teslim edildiği tarihten sonraki ay döneminde teslim alınmış sayılır.

Örnek: Sağlık kurum ve kuruluşu, Ağustos ayının 15’ine kadar teslim etmesi

gereken Temmuz ayına ait fatura ve eklerini 18 Ağustos günü teslim ederse,

bu fatura ve ekleri için inceleme ve ödeme süreci 15 Eylül günü başlar. 15

inci günün resmi tatil olması halinde, ilk iş gününde fatura teslimi yapılabilir

ve inceleme ve ödeme süreci bu tarihten itibaren başlar.

Sağlık kurum ve kuruluşlarınca, faturanın teslim edildiği ay içerisinde verilen

hizmetlerin faturaya dahil edilmesi halinde, faturanın teslim edildiği ayı takip eden

ayın 15 inci günü teslim edilmiş kabul edilir.

2.3.2. Eczane ve optisyenlik müesseselerinin fatura ve eki belgelerinin

teslimi

Eczane ve optisyenlik müesseseleri tarafından fatura ve eki belgeler, eczane

ve optik sözleşmelerinde belirtilen esas ve usullere göre Kuruma teslim edilecektir.

3. Örnekleme yöntemi

08/03/2007 tarihli 5597 sayılı Kanunun 4 üncü maddesi ile 5502 sayılı

Kanuna eklenen "Fatura ve benzeri belgelerin incelenmesi” başlıklı Ek Madde 1

gereği yapılacak işlemler aşağıda açıklanmıştır.

3.1. Sağlık hizmet sunucularının örnekleme yöntemi tercihi:

Sağlık hizmet sunucuları örnekleme yöntemini kabul edip etmediklerini

sözleşme yaparken Kuruma bildireceklerdir. Kurumla imzalanan

sözleşmelerde faturaların örnekleme yöntemiyle inceleneceğine dair hüküm

bulunması halinde, sözleşmeyi imzalayan sağlık hizmeti sunucuları

tarafından ayrıca bildirim yapılmaksızın örnekleme yöntemi kabul edilmiş

sayılır.

Fatura ve eki belgeleri örnekleme yöntemi ile incelenen sağlık hizmet

sunucularının, örnekleme yönteminden vazgeçmek istemeleri halinde bu

taleplerini her yılın Aralık ayı içinde Kuruma yazılı olarak bildirecektir. Bu

durumda takip eden yılın ilk gününden itibaren vermiş oldukları sağlık

hizmetlerine ilişkin fatura ve eki belgelerin tamamı incelenecektir.

Örnekleme yöntemini kabul etmediğini daha önce Kuruma bildiren sağlık

hizmet sunucuları, örnekleme yöntemini kabul etmeleri durumunda, bu

durumu Kuruma yazılı olarak ileteceklerdir. Bu taleplerinin Kurum

kayıtlarına intikal tarihini takip eden aybaşından itibaren verilecek sağlık

hizmetlerine karşılık düzenlenecek faturalar ve ekleri örnekleme yöntemi ile

incelenecektir. Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet

sunucularının bütün faturaları ve eki belgeleri incelemeye tabi tutulacaktır.

Örneklemeyi kabul edip etmemelerine göre Kurum farklı avans oranları

uygulamaya yetkilidir.

3.2. Sağlık kurumlarının/kuruluşlarının faturaları için uygulanacak

örnekleme yöntemi:

Sağlık kurumları/kuruluşları tarafından fatura ekinde bulunan ve her branş

için ayrı düzenlenen icmal listesindeki hastalar; ayaktan, yatarak ve

günübirlik tedaviler için %5 oranında genel sonuçlar verecek şekilde

örnekleme yöntemiyle MEDULA sistemi aracılığıyla, sistem kapalı

olduğunda ise manuel olarak örnekleme yapılacaktır. Örnekleme sonucu

tespit edilen icmal listesindeki sıra numaraları tutanak altına alınacaktır.

Küsuratlı çıkan örnekleme sayısı bir üst sayıya tamamlanacaktır. Örnekleme

sayısı 10 (on) adetin altında çıkması durumunda, bu branştan en az 10 (on)

hastaya ait hizmet detay belgesi ve bunlara ait fatura eki belgeleri

incelenecektir. Sağlık kurumu/kuruluşu sadece örneklenen hizmet detay

belgelerini ve bunlara ait fatura eki belgeleri Kuruma teslim edecektir.

Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumun talebi halinde her

an ibraz edilebilecek şekilde sağlık kurumu/kuruluşu tarafından

saklanabilecektir.

2.1.1. numaralı maddede ayrı düzenleneceği belirtilen faturalar ve eki

belgeler örneklemeye tabi tutulmadan tamamı incelenecektir.

3.3. Eczane faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

Eczane sözleşmelerinin ekinde bulunan protokol hükümlerine göre düzenlenip

tasnif edilen faturaların ekinde bulunan reçetelerden;

3.3.1. Yurt dışı sigortalılarına ait reçeteler (ülke bazında ayrı olmak üzere),

3.3.2. İş kazası, meslek hastalığı, trafik kazası ve adli vaka reçeteleri,

3.3.3. Kan ürünü ve hemofili ilacı/ilaçları içeren reçeteler,

3.3.4. 15.06.2007 sonrası döneme ait olan ve içeriğinde en az bir raporlu ilaç,

kan ürünü veya hemofili ilacı bulunan reçeteler,

3.3.5. Sağlık yardımlarından yararlanmak için yeterli prim ödeme gün sayısı

olmayanlardan;

Geçirdikleri iş kazası nedeniyle prim ödeme gün sayısı şartına bağlı

olmaksızın sağlık yardımları Kurumca karşılanan ve iş kazası bölümü

doldurulmuş vizite kâğıdı ile müracaat eden kişilere ait reçeteler,

3.3.6. T.C. Kimlik numarası üzerinden hasta takip numarası alınamamakla

birlikte 2008/59 sayılı Genelgede ilgili kanunlara tabi olduklarını

gösterir belgeye istinaden sağlık hizmeti sunulacağı belirtilen kişilere

ait reçeteler,

örnekleme yapılmadan tamamı incelenecektir.

3.3.7. Yukarıda belirtilen reçeteler dışında kalan reçeteler,

3.3.8. Yatan hasta reçeteleri ve ilaç kullanım raporu ile temin edilen

ilaç/ilaçları içeren reçeteler,

eczane provizyon sistemi tarafından %5 oranında genel sonuçlar verecek

şekilde örneklenecektir.

3.3.8. bölümüyle ilgili olarak tespit edilen tutarın genelleştirilmesi sonucu

bulunan meblağın, toplam tutarın %5’ini geçmesi ve eczacının itirazı halinde,

bu mahiyetteki faturaların tamamı incelenir ve örnekleme yapılmaz.

Ancak, eczane provizyon sistemindeki aksamalar nedeniyle sistemden

örnekleme yapılamaması halinde, örnekleme manuel olarak yapılabilecektir.

Örnekleme yöntemiyle tespit edilen incelenecek reçetelerin sıra numarasını

içeren bir çıktı, incelemeyi yapan personel tarafından imzalanacak, eczane

dosyasında reçetelere ait diğer evraklarla beraber saklanacaktır.

Örneklenmeyen kısımla ilgili bilgi ve belgeler Kurumun talebi halinde her

an ibraz edilebilecek şekilde sağlık hizmet sunucusu tarafından

saklanabilecektir.

3.4. Optik faturaları için uygulanacak örnekleme yöntemi:

2.1.3. numaralı maddenin (a), (b) ve (c) bendlerinde belirtilenler dışında

kalan optik reçeteleri provizyon sistemi tarafından veya manuel olarak %5

örnekleme yöntemiyle örneklenecektir. Örneklenen reçete sayısı 10 (on)

reçetenin altında ise en az 10 (on) reçete incelenecektir. Örnekleme

yöntemiyle tespit edilen incelenecek reçetelerin sıra numarasını içeren bir

çıktı, incelemeyi yapan personel tarafından imzalanacak, optik dosyasında

reçetelere ait diğer evraklarla beraber saklanacaktır.

4. Fatura ve eklerinin incelenmesi

Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık hizmet sunucularının fatura ve

eklerinden sadece örnekleme sonucu tespit edilen fatura ve ekleri, örnekleme

yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının ise tüm fatura ve ekleri fatura

inceleme birimlerinde incelenecektir. Basılı fatura ve eki belgeler üzerindeki

bilgilerle, bilgisayar ekranında MEDULA sistemindeki bilgiler karşılaştırılarak SUT,

protokol, sözleşme ve Kurumca yayımlanan Genelge ve Genel Yazı hükümlerine

uygunluğu yönünden bu Genelgenin (5) numaralı maddesinde belirtilen şekilde

inceleme yapılacaktır.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının fatura ve eki

belgelerinin tamamı ile örnekleme yöntemini kabul edenlerin ise örneklenmiş takip

numaralarına ait fatura eki belgeleri sağlık hizmet sunucularınca tam olarak

düzenlenmemiş ve/veya teslim edilmemiş ise eksik fatura eki belge bir kesinti nedeni

olacaktır. Ancak sağlık hizmet sunucularıyla yapılan protokol veya sözleşmede fatura

ve eklerinin iadesiyle ilgili bir hüküm bulunması halinde bu hükümler geçerli

olacaktır.

5. İnceleme birimlerinin oluşumu

5.1. Ayaktan hasta faturalarını inceleyen birimler:

Ayaktan tedaviye ait faturalar öncelikle sağlık personeli tarafından, yeterli sağlık

personeli olmaması halinde diğer personel tarafından incelenir.

5.2. Yatan hasta faturalarını inceleyen birimler:

İncelemeler öncelikle uzman hekim, hekim, diş hekimi ve eczacılar tarafından

yapılır. Yeterli sayıda sağlık personeli olmaması halinde diğer personel

tarafından da inceleme yapılabilir.

Diğer personel tarafından incelenen fatura ve ekleri gerektiğinde uzman

hekim, hekim, diş hekimi ve eczacılar tarafından tıbbi uygunluk kontrolüne

tabi tutulabilir.

5.3. Diyaliz, ESWL, vb. tedavi merkezlerinin faturalarını inceleyen

birimler:

Bu birimlerde hekimler (varsa diyaliz sertifikalı) veya diğer personel

tarafından fatura detay bilgilerinin incelemesi yapılacaktır.

5.4. Diş tedavi faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimde varsa diş hekimleri tarafından, yoksa hekimler, sağlık personeli

veya diğer personel tarafından fatura detayları ve eklerinin incelemesi

yapılacaktır.

Diğer personel tarafından incelenen fatura ve ekleri gerektiğinde uzman

hekim, hekim, diş hekimi ve eczacılar tarafından tıbbi uygunluk kontrolüne

tabi tutulabilir.

5.5. Eczane faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimde eczacılar, hekimler, diğer sağlık personeli ve diğer personel

tarafından fatura ve reçete ile eki belgelerin incelemesi yapılacaktır.

5.6. Optik faturalarını inceleyen birimler:

Bu birimde sağlık personeli ve diğer personel tarafından fatura detay bilgileri ve

gözlük reçetelerinin incelemesi yapılacaktır.

6. Örnekleme yönteminde hata oranının tespiti, hata oran ve tutarının

bildirilmesi

6.1. Hata oranının tespiti:

Hata oranı, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerde Kurum incelemesi

sonucunda tespit edilen hata tutarının, örnekleme yöntemi ile seçilen örneklerin

toplam tutarına bölünmesi ile bulunur.

Örnek 1: Ayaktan KBB Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan KBB

örnekleme faturalarında hata tutarı/Ayaktan KBB örnekleme faturaları toplam

tuta) x 100]

Ayaktan Dahiliye Branşı grubu için Hata Oranı (%) = [(Ayaktan Dahiliye

örnekleme faturalarında hata tutarı/Ayaktan Dahiliye örnekleme faturaları toplam

tuta)xl00]

Örnek 2: Y eczanesine ait örneklenen reçetelerdeki Hata Ora(%)=

[(Örneklenen reçetelerin hata tuta/ Örneklenen reçetelerin toplam tuta) x 100]

6.2. Hata oranı ve kesinti tutarının bildirilmesi:

İcmal listesinin toplam tutarından, örneklerde bulunan hata oranı kadar olan tutar

düşülecektir. Sağlık kurum veya kuruluşlarının fatura ekinde birden fazla branşa

ait icmal listesi bulunması halinde, her icmal için hata oranları ayrı ayrı tespit

edilerek, icmal listesinin toplam tutandan o icmale ait örneklerde tespit edilen

hata oranı kadar olan tutar düşülecektir.

Her icmal listesinden düşülen tutarlar alt alta toplanarak, toplam kesinti tutarı

hesap edilecek ve fatura tutarından düşülecektir.

Örnek 1: Ayaktan KBB ödenmemesi gereken tutar (A) = Ayaktan KBB branşı

için hata oranı x ayaktan KBB branşı toplam tutarı

Ayaktan dahiliye ödenmemesi gereken tutar (B) = Ayaktan dahiliye branşı için

hata oranı x ayaktan dahiliye branşı toplam tutarı

Ayaktan toplam ödenmemesi gereken tutar = A + B

Ayaktan Ödenmesi Gereken Tutar = [Ayaktan Toplam Fatura Tuta] -[Ayaktan

Toplam Ödenmemesi Gereken Tutar]

Örnek 2: Y eczanesine ödenmemesi gereken tutar (A) = Hata oranı x Örnekleme

kapsamındaki reçetelerin toplam tutarı

Toplam ödenmesi gereken tutar *= Toplam tutar -A

Kurum inceleme sonucunda tespit ettiği hata oranını, hata tutarını ve hatalı

bulunan hususları, ilgili sağlık hizmeti sunucusuna MEDULA, e-posta veya diğer

elektronik sistemlerle gönderecektir.

Sağlık hizmeti sunucusu, Kurum tarafından bildirilen hata tutarını, hata oranını ve

hatalara ilişkin hususları kabul ya da itiraz yolundaki kararını, faksın veya

elektronik iletinin gönderiliş tarihinden itibaren 5 iş günü içerisinde Kuruma

MEDULA, e-posta, diğer elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek ve

bildirimin yazılı aslını da aynı gün taahhütlü posta ile veya elden gönderecektir.

İtirazlarda kuruma müracaat tarihi, itirazın kurum kayıtlarına girdiği tarih

veya taahhütlü postanın Kuruma intikal ettiği tarih esas alınır. Bildirimin

yazılı aslı beklenmeden Kurumun ilgili birimi tarafından işlemler başlatılacaktır.

Süresi içerisinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş

sayılacak ve belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır.

7. Ödeme işlemleri

Bu Genelgenin (6.2) numaralı maddesinde belirtilen süre içinde itirazların

yapılmaması durumunda kesinti oranı kabul edilmiş sayılacağından ödemelerde

kesintili tutar esas alınacaktır.

Örnekleme yöntemini kabul eden sağlık hizmet sunucusunun 5(beş) iş günü

içinde bu Genelgenin (6.2) numaralı maddesine göre itiraz etmesi halinde, itiraza

konu fatura ve ekleri İtiraz İnceleme Komisyonuna iletilecektir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularının fatura ve

eklerinin incelemesi sonucunda tespit edilen kesinti tutarları MEDULA, e-posta,

diğer elektronik sistemlerle veya faks ile sağlık hizmet sunucularına bildirilecektir.

Sağlık kurum/kuruluşu, Kurum tarafından bildirilen kesinti tutarına ilişkin itirazını

bildirim tarihinden sonraki 5(beş) iş günü içinde Kuruma MEDULA, e-posta, diğer

elektronik sistemlerle veya faks ile bildirecek, aynı gün yazılı bildirimin aslını da

taahhütlü posta ile veya elden gönderecektir. İtirazlarda kuruma müracaat tarihi,

itirazın kurum kayıtlarına girdiği tarih veya taahhütlü postanın Kuruma intikal ettiği

tarih esas alınır. Bu şekilde Kuruma yapılan ilk itiraz nihai olup, daha sonra ilave bir

konu itiraz konusu yapılamaz.

Süresi içinde itirazların yapılmaması durumunda kesinti tutarı kabul edilmiş

sayılacağından, belirlenen tutarda ödeme yapılacaktır. Süresi içerisindeki itirazlar

komisyonca değerlendirilerek sonuçlandırılacaktır.

İtiraz eden sağlık hizmeti sunucusu itirazın ele alındığı komisyon toplantısına

katılmaması halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut

katılımcılarca itiraz karara bağlanır.

Sağlık hizmeti sunucularına yapılacak ödeme işlemleri; Kanun, SUT ve/veya

alınan hizmete yönelik Kurum ile sağlık hizmet sunucuları arasında yapılan protokol

ve sözleşme hükümlerine göre yapılacaktır. Ayrıca,

a) Sağlık hizmet sunucusuna Kurumda ödeme süresi henüz gelmemiş fatura

bedelinden daha yüksek tutarda avans ödemesi yapılmaz. İtiraz İnceleme

Komisyonuna intikal eden fatura bedellerinin karşılığında avans ödenmez.

Ancak İtiraz İnceleme Komisyonu kararlarına göre belirlenen miktar

Kurumca her ayın 12 ila 15 i arasında ödenir.

b) Ödenen avans, tahakkuk miktandan az ise fark sonraki ödeme

döneminde ödenir. Bu dönem iki ödeme dönemini geçemez. Ödenen avans

tahakkuk miktarından fazla ise bu faturalar ve ekleri üzerinde yapılan

kontroller sonucunda ortaya çıkacak Kurum alacakları, daha sonra yapılacak

ödemeden mahsup edilir. Böyle bir alacak yok ise alınması gereken meblağ

genel hükümlere göre tahsil edilir.

c) Kurumla sözleşmesi sona eren sağlık hizmet sunucusunun Kuruma teslim

ettiği ve bedeli ödenmeyen fatura ve eki belgeler kontrol edilir. Kurumla

olan hesap mutabakatı sonuçlanıncaya kadar avans dahil herhangi bir ödeme

yapılmaz. Bu durumdaki sağlık hizmet sunucularının fatura kontrollerine

öncelik tanınır ve 3 ay içinde incelenerek ödemesi yapılır.

d) Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık hizmet sunucularına avans

oranı %75 olarak uygulanır.

8. İtiraz İnceleme Komisyonu

8.1. Eczaneler tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden eczacılar tarafından

düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi

içinde itirazların yapılması halinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürü veya

görevlendireceği personel başkanlığında, inceleme biriminde görevli itiraza konu

reçeteyi inceleyen eczacı dışında bir eczacı ile bölge eczacı odasınca reçetesi

incelenen eczacı dışında görevlendirilecek bir eczacı tarafından itiraz

görüşülerek karara bağlanacaktır.

İtiraz İnceleme Komisyonu, itirazın bildirimini takiben 5(beş) iş günü içinde

toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 5(beş) iş günü içinde itirazı

değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır. İtiraz İnceleme Komisyonunun alacağı

karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa

düşülür geriye kalan kısım, Kurumun takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen eczacıların kesintilerle ilgili itirazları ise

Kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.

8.2. Optisyenler tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle reçete incelenmesini kabul eden optisyen tarafından

düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve gerekçelerine süresi

içinde itirazların yapılması halinde, Sosyal Güvenlik İl Müdürü görevlendireceği

bir personel başkanlığında, inceleme biriminde görevli itiraza konu reçeteyi

inceleyen personel dışında bir personel ile faturanın incelendiği ildeki İl Sağlık

Müdürlüğü tarafından reçetesi incelenen optisyen dışında görevlendirilecek bir

temsilci tarafından itiraz görüşülerek karara bağlanacaktır.

İtiraz inceleme komisyonu, itirazın bildirimini takiben 5(beş) iş günü içinde

toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 5(beş) iş günü içinde itirazı

değerlendirerek oy çokluğu ile karar alır. İtiraz İnceleme Komisyonunun alacağı

karar sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa

düşülür geriye kalan kısım, Kurumun takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen optisyenlerin kesintilerle ilgili itirazları ise

Kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.

8.3. Sağlık kurumları/kuruluşları tarafından yapılacak itirazlar:

Örnekleme yöntemiyle fatura incelenmesini kabul eden sağlık kurum veya

kuruluşu tarafından düzenlenen fatura ve eklerinde tespit edilen hata oranına ve

gerekçelerine süresi içinde itirazların yapılması halinde; Kurumun ilgili

biriminde oluşturulan İtiraz İnceleme Komisyonunda konu görüşülecektir.

İtirazın görüşülmesi sırasında gerekli olan bilgi ve belgeler ilgili sağlık kurumu

veya kuruluşu temsilcisi tarafından komisyona ibraz edilecektir. Komisyona

ibraz edilemeyen belge eksik sayılacaktır. Bu komisyon Sosyal Güvenlik İl

Müdürü veya müdürün görevlendireceği bir personel başkanlığında, inceleme

biriminden iki hekim/diş hekimi, sağlık kurumunun veya kuruluşunun

görevlendireceği yetkili personelden ve yerel tabip odalarından katılacak bir

temsilciden oluşacaktır. Yerel tabip odasından katılacak temsilcinin, itirazı

yapan sağlık kurumunda veya kuruluşunda görev yapmıyor olması

gerekmektedir.

İtiraz İnceleme Komisyonu, itirazın bildirimini takip eden 5 iş günü içinde

toplanır ve toplandığı tarihten itibaren 10 iş günü içinde itirazı değerlendirerek

oy çokluğuna göre karar alır. İtiraz İnceleme Komisyonunun alacağı karar

sonucunda belirlenen tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa

düşülür geriye kalan kısım, Kurumun takip eden ilk ödeme döneminde ödenir.

Örnekleme yöntemini kabul etmeyen sağlık kurumunun veya kuruluşunun

kesintilerle ilgili itirazları ise Kurumca değerlendirilerek karara bağlanacaktır.

8.4. İtiraz İnceleme Komisyonu ile ilgili genel hükümler:

8.4.1. Sosyal Güvenlik İl Müdürünün onayı ile İtiraz İnceleme

Komisyonunda yer alacak Kurum personeli tespit edilecektir.

Gerektiğinde birden fazla İtiraz İnceleme Komisyonu kurulabilecektir.

8.4.2. Eczane ve optik reçetelerinin kesintilerine karşı yapılan itirazlar, İtiraz

İnceleme Komisyonu tarafından karara bağlanacaktır. Bu karara karşı

Değerlendirme Komisyonuna gidilemeyecektir.

8.4.3. İtiraz İnceleme Komisyonunda alınacak kararlar tutanak altına alınarak

komisyon üyeleri tarafından imzalanacak ve komisyon çalışmalarına ait

dosyada saklanacaktır. İtiraz eden eczane ve optisyenlere komisyon

kararının sonucu hakkında yazılı olarak bilgi verilecektir.

8.4.4. İtiraz İnceleme Komisyon kararlarına karşı sağlık hizmet sunucuları

itiraz etmeleri halinde, ödeme yapılmadan, itiraza konu olan fatura ve eki

belgeler Sosyal Güvenlik İl Müdürlüklerince, Genel Müdürlük bünyesinde

oluşturulacak "Değerlendirme Komisyonu" tarafından sonuçlandırılmak

üzere Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürlüğüne iletilecektir.

8.4.5. İlgili oda temsilcileri veya itiraz eden sağlık hizmet sunucusu

yetkililerinin, itirazın ele alındığı Komisyon toplantısına katılmaması

halinde, diğer üyeler tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut

katılımcılarca itiraz karara bağlanır.

8.4.6. 3.3.8. bölümüyle ilgili olarak itiraz edilmesi ve itiraz üzerine fatura ve

eklerinin tamamının incelenmesi halinde, ayrıca İtiraz İnceleme

Komisyonuna itiraz edilemez.

9. Değerlendirme Komisyonu

9.1. Değerlendirme Komisyonu, Genel Sağlık Sigortası Genel Müdürü veya

belirleyeceği daire başkanı veya şube müdürü düzeyinde kurum personeli

başkanlığında, kurumdan üç uzman hekim/hekim, Kurumun daveti üzerine

ilgili uzmanlık derneğinden bir uzman hekim, Türk Tabipler Birliğini temsil

eden bir uzman hekim, Sağlık Bakanlığını temsil eden bir uzman hekim ve

ilgili sağlık kurum veya kuruluşunun yetkilisinden oluşturulacaktır.

Değerlendirme Komisyonunda görev alacak uzmanlık derneği, Türk Tabipler

Birliği ve Sağlık Bakanlığı temsilcileri, itiraza konu olan sağlık kurumunda

veya kuruluşunda görev yapıyor olamazlar. İtiraza konu olan sağlık kurumu

veya kuruluşu Sağlık Bakanlığına bağlı ise komisyonda yer alacağı belirtilen

Sağlık Bakanlığı temsilcisi yerine, Ankara'da bulunan tıp fakültelerinin ilgili

branşından bir uzman hekim, temsilci olarak katılacaktır. Komisyon üye tam

sayısının salt çoğunluğuyla toplanır ve kararlar oy çokluğu ile alınır. Oylarda

eşitlik olması halinde başkanın bulunduğu taraf lehinde karar alınmış sayılır.

9.2. Değerlendirme Komisyonuna iletilen itirazlar, Komisyon tarafından 60 gün

içinde, karara bağlanarak tutanak altına alınıp Kurumun ilgili birimine

bildirilecektir. Değerlendirme Komisyonunun alacağı karar sonucunda

belirlenecek tutar, daha önce bu fatura için ödenmiş avans varsa düşülerek,

geriye kalan kısmı Kurumun ilk takip eden ödeme döneminde ilgili sağlık

hizmet sunucusuna ödenecektir. Değerlendirme Komisyonu kararı kesin olup,

sağlık kurum veya kuruluşu tarafından Kuruma tekrar itiraz

yapılamayacaktır.

9.3. İlgili oda temsilcileri veya itiraz eden sağlık hizmet sunucusu yetkililerinin,

itirazın ele alındığı Komisyon toplantısına katılmaması halinde, diğer üyeler

tarafından bu durum tutanak altına alınır. Mevcut katılımcılarca itiraz karara

bağlanır.

10. İstisnalar

10.1.Bu Genelgenin yayımı tarihinden önce yayımlanan genelge ve genel yazılarda,

bu Genelgeye aykırı hükümler olması halinde; bu Genelgenin hükümleri

uygulanacaktır.

10.2. Kurumun ihtiyaç duyduğu hallerde örnekleme oranını % 10’u geçmemek

üzere artırmaya veya faturaların/reçetelerin tamamını incelemeye Kurum

yetkilidir.

10.3. Örnekleme yapılan dönemlerle ilgili olarak, teftiş, denetim, inceleme ve

benzeri çalışmalar sonucunda tespit edilen fazla veya yersiz ödemeler bu

Genelge kapsamı dışındadır.

10.4. Kuruma bu Genelge’de belirlenen usul ve esaslarına uygun şekilde teslim

edilmemiş ve Kurum kayıtlarına girmiş olan sağlık hizmet sunucularınca

teslim edilen faturalardan, henüz inceleme işlemi tamamlanmamış olanlar,

yıllık reçete sayısının %5’i oranında örnekleme metoduyla incelenerek yılı

bütçesine gider kaydedilir. Avans verilmiş ise mahsup edilir. Verilen

avanslardan iade edilmesi gereken tutarlar, Kurum tarafından alacak

hesaplarına alınır. İnceleme sonucu tespit edilen hata oranı ile incelemenin bu

madde hükümlerine göre yapıldığı ilgili kişi ve kurumlara yazılı olarak

bildirilir.

11. Genelgenin Yayımı

11.1 Bu Genelgenin yürürlüğe girmesiyle beraber 13.06.2007 tarih ve 05087 sayılı

yazı ekindeki 2007/46 sayılı Genelge ve bu Genelgede değişiklik yapan

düzenlemeler yürürlükten kaldırılmıştır.

11.2 Bu Genelge 01.08.2008 tarihinde yürürlüğe girer.

Bilgilerini ve gereğini rica ederim.


sgk.gov.tr


Son eklenenler

Yazilarin tüm hakki Eczacinin Sesi e-gazeteye aittir. Imzali yazilar, yazarlarinin görüs ve sorumlulugu altindadir. Eczacinin Sesi e-gazetenin adi kaynak gösterilmeksizin alinti yapilamaz.


Ana Sayfanız Yapın | Ana Sayfa

Haberler | Yazarlar | Özgür Köşe | Alkol Hesap | İlaç Rehberi | Reklam | Üye Girişi |
Kamu Kurum | Yasal-Mali | Dosya | Kültür-Sanat | Çepeçevre | Söyleşi | Üye Girişi | İlanlar | Duyurular | Dünyada Eczacılık | Arama
TEB | Eczacı Odaları | TEİS | Eczacı Kooperatifleri | Sağlık Bakanlığı | TİTCK | SGK | Reçete Giriş | Gazeteler | TV'ler | İletişim