|
1 |
SİGORTALININ KURUMU |
| |
|
2 |
ADI SOYADI |
| |
|
3 |
HASTANIN ADI SOYADI |
| |
|
4 |
YAKINLIĞI |
| |
|
5 |
HASTALIĞIN TÜRÜ |
| |
|
6 |
YURTDIŞINA |
GİDİŞ TARİHİ |
|
DÖNÜŞ TARİHİ |
| ||
|
7 |
a) TEDAVİ GİDERİ |
| |
|
8 |
b) HARCIRAH |
HASTA |
|
|
REFAKATÇI |
| ||
|
9 |
TOPLAM ÖDEME TUTARI |
| |
EK-1/B
SOSYAL GÜVENLİK KURUMUNCA YURTDIŞINA TEDAVİYE GÖNDERİLECEKLERE İLİŞKİN SAĞLIK KURULU RAPORU
|
Fotoğraf Rapor Tarihi:......../......./............ Rapor No:........................ | |
|
Sigortalının Adı Soyadı : ............................................. T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Adı Soyadı : ............................................... T.C.Kimlik No..................................... Hastanın Doğum Yeri / Tarihi :.......................................................................................... Dosya No : ................................................. Protokol No :............................ Ana Bilim Dalı/Bilim Dalı/Klinik: ....................................................................................................... | |
|
Klinik Bulgular:........................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Röntgen ve Laboratuvar Bulguları:......................................................................................................... .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................. Tanı : Önerilen Tedavi : Önerilen Tedavinin Türkiye’de Yapılamama Gerekçeleri: Karar* : Gideceği Ülke : Şehir: Sağlık Kurumu : | |
|
Sağlık Kurulu Üyeleri Başhekim İMZA MÜHÜR |
*Bu bölümde tedavi süresi ve tedavi sırasında hastaya refakat gerekli olup olmadığı açıkça belirtilecektir.
EK-1/C
YURTDIŞINDA DOKU VE ORGAN NAKLİ AMACIYLA SAĞLIK KURULU RAPORU VERMEYE YETKİLİ RESMİ SAĞLIK KURUMLARI LİSTESİ
|
İLİ |
MERKEZ |
YAPILAN NAKİL TÜRÜ |
|
ADANA |
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
ANTALYA |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
ANKARA |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek | |
|
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kemik iliği | |
|
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek | |
|
Ankara Etlik İhtisas Hastanesi |
Böbrek | |
|
BURSA |
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek |
|
DENİZLİ |
Pamukkale Üniversitesi Tıp Fakültesi |
Böbrek |
|
ERZURUM |
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi |
Böbrek |
|
ESKİŞEHİR |
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
İSTANBUL |
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek, kemik iliği | |
|
Haydarpaşa Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Böbrek | |
|
Kartal Koşuyolu Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kalp, Akciğer | |
|
Dr. Lütfi Kırdar Kartal Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Böbrek | |
|
İZMİR |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği |
|
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kalp, akciğer, karaciğer, böbrek, kemik iliği | |
|
Tepecik Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Kemik iliği, böbrek | |
|
İzmir Eğitim ve Araştırma Hastanesi |
Böbrek | |
|
KAYSERİ |
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek, karaciğer, kemik iliği |
|
KONYA |
Selçuk Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek |
|
MERSİN |
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer, böbrek |
|
MALATYA |
İnönü Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Karaciğer |
|
SAMSUN |
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Böbrek |
|
TRABZON |
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi |
Kemik iliği |
EK-1/Ç
KEMİK İLİĞİ DOKU BİLGİ BANKALARI LİSTESİ
1- İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doku Bilgi Bankası
2- Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Bilgi Bankası
(EK-1/E)
KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU
|
...................................... HASTANESİ KAN MERKEZİ KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU HASTANIN :
Protokol no: İstem Tarihi ve Saati: Adı Soyadı: Dr Adı Soyadı İmza Kurumu: .................. .................... Yaş- Cinsiyet: Klinik: Telefon: Teşhis: Hastanın KAN GRUBU: Son 3 ayda gebelik veya transfüzyon öyküsü: Daha önce transfüzyon öyküsü : Antikor tanımlanmış ise tipi ve tarihi : Kan istem gerekçesi: ™ Ameliyat ™ Exchange ™ Hemoglobin yükseltme ™ Diğer ( açıklama ) Kanın planlanan kullanım tarihi : HASTA VE DONOR İÇİN İSTENEN TETKİKLER: ™ Kan Grubu ( ABO ve Rh ) : — Donor hazırlama testleri ™ Cross-match ™ HBsAg ™ Rh Alt Grubu — Anti-HCV ™ Antikor Tarama — Anti-HIV 1/2 ™ Antikor Tanımlama — VDRL ™ Direkt Coomb’s (polivalan) — Hemogram ™ Direkt Coomb’s (monovalan) ™ İndirekt Coomb’s ™ Soğuk Aglutinin ™ Rh Antikor Titresi ™ Anti-A, Anti-B Titresi ™ Diğer Eritrosit Antijenleri İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ: ™ Tam Kan …………Ünite * Endikasyon : ............................ ™ Eritrosit Süspansiyonu …….…...Ünite........ ™ Işınlama ™ Lökosit Filtrasyonu ™ Yıkanmış Eritrosit Süsp. …….…...Ünite........ ™ Işınlama ™ Random Trombosit Süsp. ………....Ünite........ ™ Işınlama ™ Lökosit Filtrasyonu ™ Kriyopresipitat ...........….Ünite ™ Taze Donmuş Plazma ............…Ünite ™ Diğer (belirtiniz) İSTENEN AFEREZ İŞLEMİ VE AFEREZ ÜRÜNÜ: ™ Trombosit Süsp. …………Ünite ...........™ Işınlama ™ Lökosit Filtrasyonu ™ Eritrosit Süsp. ….….......Ünite ...........™ Işınlama ™ Granülosit Süspansiyonu ....….…...Ünite .......... ™ Işınlama ™ Plazma Exchange İşlemi ™ Lökoferez İşlemi ™ Hastabaşı Hemaferez İşlem Farkı VERİLEN KAN BİLEŞENLERİNİN: Kan Grubu : Ünite Numaraları: Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır. |
|
…………………………… HASTANESİ KAN MERKEZİ ACİL KAN VE KAN BİLEŞENLERİ İSTEM FORMU HASTANIN: Protokol No : Kan Grubu : Adı Soyadı : Kurumu : Yaş-Cinsiyet : Klinik : İstem Tarihi ve Saati: Telefon : Teşhis : Acil Kan İstem Gerekçesi: İSTEMİ YAPILAN ÜRÜNÜN CİNSİ ™ Kan Grubu: ™ Tam Kan: …………......Ünite *Endikasyon:................... ™ Eritrosit Süsp:……...... Ünite ™ Diğer (belirtiniz): HASTANIN ACİL TRANSFÜZYON İHTİYACI OLDUĞU İÇİN VERİLECEK KANIN; ™ Cross-match yapılmadan, ™ Acil cross-match yapılarak, ™ HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, VDRL testleri tamamlanmadan, ™ HbsAg, Anti HCV, Anti HIV, VDRL testleri hızlı tanı kitleri ile yapılarak, HER TÜRLÜ TIBBİ VE HUKUKİ SORUMLULUĞU ALARAK TRANSFÜZYON İÇİN HAZIRLANMASINI İSTİYORUM. Dr. Adı Soyadı: (El yazısı ile) İmza........................... VERİLEN KAN BİLEŞENİNİN : Kan Grubu : Ünite Numaraları: Bu form iki nüsha olup bir nüshası hastanın dosyasında, ikinci nüsha kan bankasında saklanacaktır. |
EK-1/F
DOKU TİPLEME LABORATUVARLARI LİSTESİ
|
01 |
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Adana |
|
02 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-Hematoloji Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara-İmmunoloji |
|
03 |
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
|
04 |
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
|
05 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara- İmmunoloji Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara- Nefroloji |
|
06 |
Türkiye Yüksek İhtisas Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara |
|
07 |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Antalya |
|
08 |
Uludağ Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Bursa |
|
09 |
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Eskişehir |
|
10 |
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
11 |
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
12 |
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
13 |
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
14 |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
15 |
Tepecik Eğitim Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İzmir |
|
16 |
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Kayseri |
|
17 |
On Dokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Samsun |
|
18 |
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Trabzon |
|
19 |
Özel İstanbul Memorial Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
|
20 |
Atatürk Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Erzurum |
|
21 |
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi Doku Tipleme Laboratuvarı, Ankara |
|
22 |
Metropolitan Florence Nightingale Hastanesi Doku Tipleme Laboratuvarı, İstanbul |
EK-1/G
|
01 |
Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Adana |
Pediatrik |
|
02 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Hematoloji |
|
03 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Pediatrik |
|
04 |
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Ankara |
Hematoloji |
|
05 |
Gülhane Askeri Tıp Akademisi Komutanlığı, Ankara |
Onkoloji |
|
06 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Hematoloji |
|
07 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Pediatrik |
|
08 |
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Onkoloji |
|
09 |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya |
Hematoloji |
|
10 |
Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Antalya |
Pediatrik |
|
11 |
Osmangazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Eskişehir |
Hematoloji |
|
12 |
İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İstanbul |
Hematoloji |
|
13 |
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul |
Hematoloji |
|
14 |
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul |
Pediatrik |
|
15 |
Marmara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İstanbul |
Hematoloji |
|
16 |
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Hematoloji |
|
17 |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Hematoloji |
|
18 |
Ege Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Pediatrik |
|
19 |
Tepecik Eğitim Hastanesi, İzmir |
Pediatrik |
|
20 |
Erciyes Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kayseri |
Hematoloji |
|
21 |
Karadeniz Teknik Üniversitesi Tıp Fakültesi, Trabzon |
Hematoloji |
|
22 |
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Ankara |
Hematoloji |
|
23 |
Yeditepe Üniversitesi Hastanesi, İstanbul |
Onkoloji |
|
24 |
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, Adana |
Onkoloji |
|
25 |
Özel Bayındır Hastanesi, Ankara |
Hematoloji |
|
26 |
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, İzmir |
Pediatrik |
|
27 |
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi Cebeci Hastanesi, Ankara |
Onkoloji |
